登録・ご利用申込

たんぽぽ病児保育室 利用申込みフォーム
1.たんぽぽ病児保育室登録番号【事前登録済みの方】
2.お子さんのお名前
(氏名)  (フリガナ)
性別
年齢
ヶ月

3.ご利用希望日
西暦 希望時間 分 ~
4.今回の症状は利用希望日で何日目になりますか?
   また病名もしくは症状について簡潔に記載してください。

日目

5.安静度はどのくらいですか?
6.保護者ご氏名
(氏名)  (フリガナ)
7.ご連絡先メールアドレス

お返事が送れないことがありますのでお間違いのないようにご確認下さい。
(確認用)
携帯の方は【必ず!
<yoyaku_byouji@chiaki-kids.com>
からのメール受信が出来るように設定しておいて下さい。

こちらのアドレスは予約専用です。
お問い合せやご質問等はご遠慮ください。

ご質問お問い合せは直接TEL → 042-312-3326
またはこちらまで →

8.ご連絡先電話番号
9.その他、アレルギーなど、伝えておきたいことがありましたら記載ください。
ご利用前日の夜22時迄にお申込み下さい。
その日の22時過ぎ頃迄に ご利用の可否のお返事を致します。
もし翌朝になっても返信がない場合は、直接病児保育室まで
TEL 042-312-3326 下さい。

送信前に必ず下のボタンをクリックして
休室日を確認して下さい。